TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA

TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA

M.V. MARIO JENSEN

                                                                                                         

La transfusión sanguínea es un procedimiento que tiene múltiples indicaciones como mejorar la capacidad de transporte  de oxígeno, aporte de factores de coagulación, plaquetas y expansión del volumen.

INDICACIONES CLINICAS PARA LA TRANSFUSIÓN

Hemorragia/ hipovolemia/anemia:

Cuando el hematocrito cae con rapidez hasta menos del 20% en el perro o menos de 12-15% en el gato y/o la concentración de hemoglobina (Hb) es menor a 7 g/dl.

Cuando se pierde mas del 30% de la volemia provoca shock.  La perdida del 50% o mas lleva a la muerte si la terapia no es inmediata.

El estado clínico del animal y no el dato aislado del hematocrito (Hto) es lo que determina en que momento transfundir. En la hemorragia crónica, la anemia se establece con lentitud y el paciente compensa fisiológicamente la reducción de la masa eritrocitaria mediante el aumento del 2.3 DPG. Si el Hto es menor al 10% es necesaria la transfusión para evitar el daño hipóxico serio en órganos vitales.

Coagulopatías: como sucede en la  coagulación intravascular diseminada (CID), toxicidad cumarínica, Enfermedad de Von Willebrand y Hemofilia.

Trombocitopenia - trombocitopatia: Reemplazo de plaquetas disfuncionales o reducidas .

Se define como trombocitopenia al recuento menor a 200.000 pq/microl. La indicación de la transfusión  estará relacionada con la etiología de la trombocitopenia, si hay hemorragias espontáneas importantes o antes de una intervención quirúrgica.

Hipoproteinemia: El reemplazo con productos plasmáticos está indicado cuando el nivel de proteínas totales es menor a 4 g/dl y/o albúminas menor a 2 g/dl.

Manejo de la transfusión

ELECCIÓN DEL DONANTE

Caninos:

El donante ideal debería ser DEA-1 negativo, sano, de 2-6 años de edad, peso  > 20 kg,  vacunas al día y no haber recibido transfusiones. Temperamento tranquilo (caso contrario será necesario sedarlo para la extracción de la sangre).

Se debería realizar hemograma completo( hto>40)  y perfil bioquímico.

Deben estar libres de brucella canis, Haemobartonella canis, babesia, toxoplasmosis, filarias y deberían estar inmunizados adecuadamente contra moquillo, hepatitis, parvovirus, parainfluenza, rabia y leptospirosis. Libre de parásitos internos y externos.

Felinos:

Los gatos donantes deben ser sanos, tener un peso > 4kg, de 2 a 6 años de edad, Hto > 35%, sin obesidad y de temperamento pasivo. Idealmente deben vivir dentro de casa y ser vacunados periódicamente ( rinotraqueitis viral felina, calicivirosis, panleucopenia, rabia). Cada animal es muestreado para las distintas enfermedades infecciosas (para leucemia viral felina (FeLV) e inmunodeficiencia viral felina (FIV), PIF, toxoplasmosis, babesia felis, Haemobartonella felis) .y para conocer su grupo sanguíneo.

GRUPOS SANGUÍNEOS CANINOS

Los perros poseen varios grupos sanguíneos, de los cuales el DEA 1 (dog erythrocyte antigen) es el de mayor importancia transfusional, ya que causa las reacciones transfusionales más graves. Este a su vez posee 2 antígenos: DEA 1.1 y DEA 1.2 (con una prevalencia de 40 y 20% respectivamente) .

Las reacciones transfusionales debido a la producción de hemolisinas, son normalmente debidas a incompatibilidades del DEA 1.1, DEA 1.2 y el donante de sangre ideal debería ser negativo para estos grupos sanguíneos. Existen controversias si el DEA 7 es un determinante importante en las reacciones transfusionales caninas, ya que induce hemólisis extravascular.

Los perros no poseen anticuerpos regulares contra el DEA 1.1 en títulos significativos como para dar en la primera transfusión una reacción de incompatibilidad inmediata de tipo inmunológica. 

La transfusión de sangre DEA 1.1(+) a un paciente DEA 1.1(-), provocará rápida formación de anticuerpos que reaccionarán ante una nueva transfusión incompatible y provocará reacciones hemolíticas severas. Por ésta razón, perros DEA1.1 negativos deberían recibir solo sangre de DEA 1.1 negativa, perros DEA 1.1 positivos pueden recibir sangre DEA 1.1 positiva o negativa.

 Los anticuerpos resultantes de la transfusión incompatible se forman alrededor de los  4 –5  días posteriores a la transfusión, y son de viabilidad muy prolongada, siendo obligatorio realizar una prueba de cruzamiento si han pasado más de 4-5 días desde la primera transfusión para evitar reacciones transfusionales.

GRUPOS SANGUÍNEOS FELINOS

Los felinos presentan tres grupos sanguíneos : A, B y AB.

A diferencia de los perros, los gatos  tienen anticuerpos regulares en su plasma conocidos como aloanticuerpos, contra los otros grupos sanguíneos. Los aloanticuerpos se generan entre las 6 a 8 semanas de edad.

Todos los gatos de tipo B tienen altos títulos de aloanticuerpos ( hemaglutininias y hemolisinas) anti-A responsables de reacciones hemolíticas agudas frente a una primera transfusión de sangre incompatible. 

Las reacciones hemolíticas agudas por una transfusión, en los gatos tipo B, pueden dar signos clínicos dramáticos dentro de segundos a minutos después de la administración de un pequeño volumen de sangre tipo A. Se describe vocalización, micción, defecación , disnea, bradicardia, arritmias cardiacas, hipotensión, convulsiones.

Por el contrario los gatos tipo A tienen títulos bajos de aloanticuerpos B (por lo tanto la reacción hemolítica es menos frecuente al recibir sangre tipo B, pero la presencia de aloanticuerpos anti B, reducirán la vida media de los eritrocitos tipo B transfundidos y así ocurrirá hemólisis en pocos días.

Los gatos AB carecen de aloanticuerpos.

La transfusión en felinos es siempre isogrupo. La tipificación y/o compatibilidad de la sangre (mayor y menor) se indica antes de la transfusión en los gatos a los efectos de dar sangre compatible y prevenir reacciones transfusionales serias. La tipificación sanguínea se indica antes del servicio de gatos puros para asegurar la compatibilidad sanguínea de los padres y evitar isoeritrolisis neonatal.

TIPIFICACIÓN DE SANGRE

La tipificación de sangre identifica el tipo sanguíneo determinando antígenos presentes en los eritrocitos. Esto puede ser realizado en laboratorios o a través cartillas comerciales para tipificar sangre. Esas cartillas sólo requieren un pequeño volumen de sangre y el resultado se basa en la visualización en pocos minutos de una reacción de aglutinación.

Puesto que el DEA 1.1 causa las reacciones transfusionales más conocidas en caninos, existen tarjetas de análisis disponibles , que diferencian entre sangre DEA1.1 positiva y negativa, utilizándose principalmente como prueba de sreening inicial para identificar receptores y donantes DEA 1 (+).

En felinos, es obligatorio tipificar el grupo sanguíneo ya que  tienen anticuerpos naturales contra el grupo sanguíneo opuesto y las reacciones transfusionales pueden ser letales.  Esto es particularmente importante en criaderos, para evitar montas incompatibles entre gatas tipo B y machos tipo A, ayudando a prevenir la isoeritrolisis neonatal que ocurre cuando  una hembra tipo B tiene gatitos tipo A o AB. La placenta felina no permite pasar gran cantidad de anticuerpos durante la gestación, pero si hay una alta concentración de aloanticuerpos anti A en el calostro de las gatas tipo B, que son transferidos a los gatitos. De esta forma los gatitos neonatales, adquieren los aloanticuerpos maternos durante el primer día de vida y esos aloanticuerpos pueden causar isoeritrolisis neonatal, con signos como hemoglobinemia, hemoglobinuria, anemia, ictericia, necrosis de la cola y muerte.

Las cartas de tipificación felina dan resultados definitivos pero muy ocasionalmente pueden reportar falsamente gatos del grupo AB.

PRUEBA DE COMPATIBILIDAD CRUZADA (CROSS MATCHING)

Esta prueba detecta aloanticuerpos específicos contra los antígenos presentes en los eritrocitos. Los aloanticuerpos pueden aparecer regularmente o post sensibilización. 

Debe ser realizada siempre, aún cuando se tipifique la sangre (caso excepcional,  urgencia con disponibilidad de banco de sangre).

La prueba de compatibilidad sanguínea o cross matching esta formada por la prueba mayor y la prueba menor.

El cross match mayor comprueba si el plasma del receptor posee aloanticuerpos contra los antígenos de los eritrocitos del donante.

El cross match menor comprueba si el plasma del donante posee aloanticuerpos contra los antígenos de los eritrocitos del receptor.

La aglutinación o hemólisis resultante de la combinación indica incompatibilidad entre el donante y el receptor. Una prueba en apariencia compatible siempre debería ser revisada al microscopio para ver si existe aglutinación.

Si en ambos cruzamientos no se observa reacción alguna, se puede transfundir sangre completa, aunque lo ideal sería comprobar mediante tipificación la compatibilidad sanguínea.

Debemos tener en cuenta que aún efectuando las pruebas de compatibilidad, todavía pueden suceder reacciones transfusionales.  Estas pruebas no evalúan a los leucocitos o a las plaquetas, que son la principal fuente de muchas reacciones transfusionales de tipo anafiláctica (no hemolíticas). Las reacciones alérgicas de HS tipo 1 contra proteínas extrañas en el hemocomponente por lo general son inmediatas y los signos clínicos típicos incluyen edema facial, prurito, urticaria, disnea, vómitos, diarrea. Pueden desarrollarse signos mas graves como edema pulmonar agudo.

RECOLECCIÓN DE SANGRE

La volemia en el perro es de aproximadamente 88 ml/kg, y en el gato aproximadamente 66 ml/kg. La extracción de un 20% (1/5 de la volemia) del volumen total (17 ml/kg perro y 13 ml/kg en gato), no genera una anemia clínica significativa y la transfusión puede ser realizada con seguridad.

La frecuencia máxima de extracción es cada 21 a 28 días, y de preferencia cada 3 meses.

La hipovolemia que pueda desarrollarse por una rápida recolección de sangre, puede ser evitada con la administración de cristaloides isotónicos endovenosos en un volumen igual a la cantidad extraída.

La sangre se extrae en forma aséptica de la vena yugular. El sitio de punción debe ser tricotomizado, preparado con tres lavados con el antiséptico adecuado (Sol. jabonosa de : povidona-yodo, clorhexidina,etc.) y por último embrocado.

Por lo general en felinos es necesario sedar al donante para la recolección de la sangre. Se puede utilizar ketamina 5 –10 mg/kg y midazolam 0.5 mg/kg IM. En caninos, si son dóciles se puede realizar la extracción sin sedación, caso contrario se puede realizar sujeción química con Atropina 0.04 mg/kg + Xilacina 0.5 mg/kg + tramadol 1 mg/kg via IM o Diazepam 0,5 mg/kg + Propofol 3-8 mg/kg EV.

En felinos la extracción se hará con un butterfly 19 G conectado a una llave de 3 vías y a  una jeringa de 10 cc. Se puede utilizar heparina como anticoagulante (625 unidades para 50 ml de sangre) cuando la transfusión será hecha de inmediato, o CPD (citrato de sodio-fosfato-dextrosa) cuando la sangre obtenida será almacenada (proporción de anticoagulante/sangre : 1/9)

En caninos, la sangre es recolectada en bolsas plásticas que contienen 63 ml de CPD para 450 ml de sangre. Según el volumen de sangre que se quiere extraer será el volumen de anticoagulante que se dejará en la bolsa, el exceso debe ser retirado.

Estas bolsas poseen una tubuladura de extracción siliconada con una aguja 40/20 en su extremo. Este equipo mantiene la esterilidad, pues bolsa y tubuladura conforman un sistema cerrado y tiene la ventaja de producir escaso trauma mecánico de las células, ser irrompibles y producir mínima activación de plaquetas y de los factores de la coagulación.

En ambas especies, una vez ingurgitado el vaso, debemos atravesar primero la piel, y recién luego realizar la  venipunción.

En el caso de los felinos, finalizada la extracción homogeneizar el contenido de la jeringa por rotación y sellar el pico de la misma con una aguja estéril.

En caninos la bolsa se llenará por gravedad. Debemos ubicar la bolsa lo mas bajo posible con respecto al sitio de punción. Agitar con movimientos suaves a fin de favorecer el contacto de la sangre con el anticoagulante. Una vez extraída la cantidad deseada, para verificar el llenado completo de la bolsa, se la puede pesar (completa pesa aprox.500 gr). Se libera la vena de la ingurgitación, se clampea la tubuladura inmediatamente por debajo de la aguja antes de retirarla del animal (evitará la entrada de aire al sistema). La tubuladura de extracción, se anuda por debajo del clamp y se corta entre éste y el nudo. Realizar nudos sucesivos formando segmentos de 10 cm de largo (la sangre atrapada en éstos segmentos será utilizada para futuras pruebas de cross match o bacteriología).

Rotular la bolsa con datos del donante, fecha de extracción y Hto.

Una vez finalizada la recolección, la sangre se puede utilizar de inmediato o ser almacenada en frío como sangre entera o separada en sus componentes.

HEMOCOMPONENTES

Sangre entera reciente: Se debe utilizar dentro de las 6 Hs de recolectada, puesto que las plaquetas y algunos factores de coagulación se inactivan durante el almacenamiento. Suministra glóbulos rojos, plaquetas viables , factores de la coagulación y proteínas plasmáticas, incluyendo albúmina y antitrombina III.

Es importante recordar que al administrar sangre entera, se expone al receptor a una gran variedad de antígenos, sensibilizándolo contra éstos.

La administración de 2 ml/Kg de sangre entera reciente, aumentará 1 unidad el Hto. del receptor. De esta manera, se puede calcular la cantidad de sangre entera que se necesita para alcanzar el hematocrito deseado.

Una unidad de sangre entera contiene aproximadamente 450 ml de sangre y 63 ml de EDTA.

Sangre entera almacenada: Tiene mas de 6 hs de obtenida, y se encuentra refrigerada a 5-8ºC. Tiene una vida media de 4 semanas. Durante el almacenamiento, las concentraciones de los factores de coagulación V y VIII decrecen, esto hace inapropiado su uso en pacientes con enfermedad de von Willebrand y/o hemofilia A. Las plaquetas no sobreviven en refrigeración; de tal forma, la sangre entera almacenada es inapropiada para el tratamiento de pacientes con trombocitopenia. Suministra eritrocitos para aumentar la oferta de oxígeno a los tejidos, proteínas plasmáticas para expandir el volumen oncótico. Las concentraciones eritrocíticas de 2.3 DPG disminuyen en los productos sanguíneos almacenados, fomentando una menor oferta de oxígenos a nivel tisular. Deben pasar de 24 – 48 Hs. dentro del organismo del receptor   para que restaure las concetraciones de 2.3 DPG en los eritrocitos transfundidos.

Antes de transfundirla debe ser acondicionada a baño maría (37º C).

Al igual que la sangre entera reciente, 2 ml/Kg de sangre entera almacenada, aumentará 1 unidad el Hto. del receptor.

Si se utiliza citrato de sodio o heparina como anticoagulantes, la sangre tiene que transfundirse en un par de horas, ya que no hay ningún medio de crecimiento para eritrocitos. Refrigerada en soluciones nutrientes, la sangre entera puede mantenerse 3 semanas, sin embargo, después de este período solo contiene eritrocitos y albúmina.

Concentrado globular: Se obtiene mediante centrifugación o sedimentación gravitacional  de la sangre entera fresca. El Hto del concentrado globular es de 60 – 80%, según el Hto. del donante.

El concentrado globular contiene solo eritrocitos y, por tanto, estará indicado en pacientes anémicos normovolémicos que no requieren factores de coagulación y/o en los que no pueden ser expuestos a una sobrecarga de volumen sanguíneo (por ejemplo cardiópatas).

La dosis a administrar del concentrado globular depende tanto del hematocrito existente como del deseado. 1ml/Kg de concentrado globular aumentará 1% el Hto del receptor.

Una unidad de concentrado globular contiene aprox. 250 – 300 ml.

Puede administrarse inmediatamente de obtenido, o almacenarse a 1-6 ºC hasta 35 días  utilizando CPDA.

Es recomendable reconstituirlos con 10ml de solución salina fisiológica por cada 30
ó 40ml de concentrado de glóbulos rojos, para proporcionar un flujo transfusional adecuado.

Plasma rico en plaquetas: Contiene todos los factores de la coagulación (lábiles y estables) y plaquetas. Se prepara mediante centrifugación diferencial de la sangre entera reciente. Deben mantenerse a 20°-24°C bajo agitación constante, y se descartan en 72hs.

Como son  difíciles de elaborar y conservar, y no se almacenan, en la mayoría de los casos no están disponibles en los bancos de sangre. Se indican en pacientes con trombocitopenias o trombocitopatías.

 Se usa a respuesta. Dosis 10-20 ml/kg.

Plasma fresco congelado: Es el plasma separado y congelado dentro de las 6 Hs de la recolección sanguínea. La congelación protege a los factores V,VIII y vWF. Es una fuente de todos los componentes de la coagulación (lábiles y estables), complemento, sistema fibrinolítico y proteínas.

Tiene una vida útil de 1 año. Se descongela a baño maría a 37ºC y debe administrarse dentro de las 4 Hs de la descongelación.

Una unidad de plasma fresco congelado contiene 170 – 250 ml, y estará indicado en trastornos de la coagulación (hemofilia, intoxicación por rodenticidas) y CID. La hipoalbuminemia puede ser también una indicación para la transfusión de plasma fresco congelado, pero hay que tener en cuenta que se necesitarán grandes volúmenes ya que 5 ml de plasma por Kg. de peso incrementará el contenido de albúmina en 1g/l.

La dosis en pacientes con coagulopatías es de 5-10 ml/kg administrado en 2 - 6 horas, pero, de ser necesario puede administarse en bolo. Dosis máxima 20 ml/kg/día.

Plasma almacenado: Es el plasma congelado mas de 6 Hs después de la recolección de la sangre.  Contiene mínimas cantidades de factores de coagulación  V, VIII y vWF, pero contiene concentraciones adecuadas de factores K-dependientes (II, VII, IX, X), albúminas y globulinas.

Está indicado para reposición de la presión oncótica y para proveer factores k dependientes.

Crioprecipitado:  Es un ultraconcentrado que se obtiene de la descongelación parcial de una unidad de plasma fresco congelado. Contiene una concentración 10 veces mayor de factores de coagulación V, VIII, vWF y fibrinógeno por ml. de plasma comparado con el plasma fresco congelado. Se lo utiliza para la reposición específica de factores de coagulación.

Tiene una vida útil de 1 año.

Para utilizarlo, primero se descongela, se lo diluye con Sl. Isotónica de ClNa 0.9%, se homogeniza y se lo lleva a 37ºC en baño maria. Debe administrarse dentro de las 4 Hs de la descongelación

Dosis: 1 unidad cada 10 Kg c/12 hs.

VOLUMEN A TRANSFUNDIR

En general un Hto postransfusional de 25-30% es la meta en los perros anémicos, y 15-20% para el caso de los felinos. En los pacientes con alteración hemostática el objetivo es controlar la hemorragia.

Volumen a transfundir:

Felinos: 66 X Peso del Paciente X (Hto deseado-Hto del paciente)

                                                                    Hto del donante

Caninos: 88 X Peso del Paciente X (Hto deseado-Hto del paciente)

                                                                    Hto del donante

Otra forma mas sencilla de calcular el volumen a administrar es considerar que 2 ml/kg de sangre entera aumentará 1% el hto del receptor. Con un concentrado globular 1ml/kg aprox. aumenta 1% el hto del receptor.

ADMINISTRACIÓN DE LA SANGRE

La administración se hará por vía EV (cefálica antebraquial, femoral, yugular), pero en gatitos y cachorros caninos puede ser mas práctica la ruta intraperitoneal (IP) o intramedular.

Con la administración IP, el 40% de los eritrocitos transfundidos alcanzan la circulación en 24 Hs. Con la ruta intramedular, el 95% de los glóbulos rojos transfundidos estarán en la circulación en 10 minutos. 

En gatos la sangre fresca recolectada en jeringa puede administrarse diluída en un pequeño volumen de solución fisiológica.

En el caso del concentrado globular se puede adicionar 100 ml de sol. Isotónica de Cl Na 0.9% para disminuír la hiperviscosidad.

Siempre utilizar guia con filtros estándar (170 um de tamaño de poro), incluso para la transfusión de productos plasmáticos.

Todos los componentes, excepto el plasma rico en plaquetas deben ser calentados en baño maría a  37ºC para evitar la hipotermia y vasocontricción en el receptor; y aumento de la viscosidad de la sangre. La administración de sangre fría puede causar arritmias cardíacas.

La transfusión debería completarse en un tiempo máximo de 4 horas para evitar riesgos de contaminación. Si el volumen planeado no puede ser administrado en 4 horas, la sangre debe dividirse en 2 partes usando materiales estériles y almacenando la mitad no transfundida en el refrigerador hasta el momento de ser usada, recordando cambiar la guía con filtro al transfundir la segunda mitad.

Velocidad de administración:

Primeros 30 minutos: lenta (3 a 5 ml/kg/hora), para detectar posibles reacciones transfusionales inmediatas.

Tiempo restante: 5 a 10 ml/kg/hora.

En el caso de pacientes hipovolémicos, se puede suministrar a una velocidad de 20 ml/kg/hora, monitoreando la producción de orina.

En pacientes cardiópatas no exceder los 3 ml/kg/hora.

Es necesario realizar un monitoreo inicial del receptor que incluya Tº basal, pulso (calidad y frecuencia), tipo y frecuencia respiratoria, frecuencia cardíaca, color de las mucosas, tiempo de llenado capilar, presión sanguínea, hematocrito, proteínas totales y albúminas, coagulograma.

Este monitoreo nos permitirá detectar posibles complicaciones durante la transfusión a través de la alteración de alguno de éstos parámetros.

Durante la primera media hora se reevaluará al receptor cada cinco minutos, posteriormente, el chequeo se hará a intervalos de 30 minutos mientras dure la transfusión y hasta 1 Hs. de finalizada la misma.

La profilaxis de las reacciones transfusionales es controvertida, pero la difenhidramina (0.5 mg/kg IM) 15 minutos antes del procedimiento puede ayudar a prevenir las reacciones de hipersensibilidad tipo 1. Los glucocorticoides (succinato de metil prednisolona) se indican en pacientes con signos de reacción transfusional aguda.

Si es necesaria la fluidoterapia simultánea en el mismo cateter, deben evitarse las soluciones hipotónicas(ej. dextosa 5% en agua) o que contienen calcio (ej. sol. ringer lactato). El calcio activa el sistema de coagulación y la administración simultánea de soluciones hipotónicas puede causar hemólisis . De elección usar sol. Sisotónica de ClNa 0.9%.

REACCIONES ADVERSAS

Se describen reacciones inmunológicas y no inmunológicas.

Las reacciones hemolíticas agudas graves, se desarrollan cuando los aloanticuerpos en el plasma del receptor destruyen los eritrocitos transfundidos.

Los signos  prodrómicos son manseo facial, taquipnea, inquietud, fiebre, urticaria, emesis, incluso hipotensión severa. En cualquiera de los casos se indica la detención de la transfusión, comenzar la administración de fluidos a t° corporal, junto con la administración de corticoides (ideal Succinato de metilprednisolona 30mg/kg EV o dexametasona 2-4mg/kg EV ), diuréticos (furosemida 2 mg/kg EV)  y drogas vasomotoras para el shock (dopamina 2-5ug/kg/min en ritmo de infusión constante).

Los síntomas no específicos como la fiebre, inquietud o vómitos, se tratan de manera sintomática.

Reacción de anafilaxia aguda: Los anticuerpos del receptor en contra de las plaquetas o de las células blancas del donante, pueden generar una síndrome febril con una reacción no hemolítica. Los síntomas van desde urticaria leve a hipotensión aguda.

La urticaria y vasculitis se tratan con antihistamínicos ( difenhidramina 2 mg/kg EV).

El shock anafiláctico se trata con fluidos, difenhidramina, dexametasona y adrenalina  (0.01-1mg/kg/EV).
Durante el almacenamiento de la sangre puede ocurrir hemólisis o contaminación bacteriana.

Una rápida administración puede generar una sobrecarga circulatoria, particularmente en animales con falla renal o cardíaca. Los signos que aparecen son disnea y taquipnea y edema pulmonar progresivo. El manejo implica detener la transfusión, administrar diuréticos EV ,vasodilatadores como la nitroglicerina y oxigenoterapia.

Hipocalcemia: El citrato presente en los productos sanguíneos somete a quelación el calcio, y después de la transfusión el citrato es metabolizado con rapidez por el hígado. Sin embargo, los pacientes con disfunción hepática pueden presentar un cuadro de hipocalcemia debido a una sobrecarga de citrato provocada por un suministro rápido de la sangre. En éste caso pueden darse temblores musculares y anomalías cardíacas, para lo cual es necesario un tratamiento en base a calcio.